Информацията е проверена и одобрена от д-р Йоана Йорданова на 07.02.2022 г.

Линдзи Швайгерт е осъдена през 2012 за небрежно шофиране в Америка. Причината? Лекарство, за което тя има рецепта и което консумира от години, за да се справи с инсомнията си – Ambien. Тя не помни кога и как се е качила на автомобила си, нито какво се е случило. Разбира от полицията, след като е арестувана, че се е блъснала в друга кола.

Едва през 2014 г. Администрацията за храни и лекарства (FDA) в Америка препоръчва на производителя на Ambien да намали дозирането на лекарството на жени на два пъти по-малко. Причината за това: над 700 катастрофи за една година са причинени от жени, които консумират Ambien спрямо указанията на лекар. Оказва се, че на жените им отнема два пъти повече време да метаболизират лекарството и когато се събудят сутрин, все още са замаяни.

Над 700 катастрофи за една година са причинени от жени, които консумират Ambien спрямо указанията на лекар.

Фрапиращ е случаят от 2016 г. с лекарството Addyi (Флибансерин) в Щатите, одобрено за лечение на жени в перименопауза с разстройство на сексуалното желание. За да установят дали смесването с алкохол ще повлияе на ефекта на лекарството, както и дали би имало някакви странични ефекти, производителите решават да го тестват върху 2 жени и… 23-ма мъже! Причината за това е, че… може би мъжете преживяват менопаузата по-тежко от жените?

1. Какво представляват изследванията и клиничните изпитвания?

Как знаем кои лекарства работят? Как знаем кои лекарства са безопасни?

Отговор на тези въпроси ни предоставят клиничните изследвания. Те са научни проучвания, които ни дават информация относно здравето и различните болести при хората. Благодарение на тях изучаваме и разбираме неща като нови лекарства или комбинации от лекарства, нови хирургични методи, нови медицински устройства, нови начини за използване на съществуващи лечения, нови начини за промяна на поведението, за подобряване на здравето и за подобряване на качеството на живот на хора с остри или хронични заболявания.

Клиничните изследвания са научни проучвания, които ни дават информация относно здравето и различните болести при хората.

Клиничното изпитване е вид клинично изследване. Представлява експеримент, предназначен да отговори на конкретни въпроси относно възможни нови лечения или нови начини за използване на съществуващи лечения и медикаменти. Клинични изпитвания се правят, за да се определи дали новите лекарства или лечения са безопасни и ефективни. Това е дълъг и внимателен процес, който може да отнеме много години. Първо, лекарите изучават ново лечение в лаборатория и често изследват самото лечение върху животни. Ако новото лечение демонстрира обещаващи резултати, лекарите след това тестват при хора чрез клинично изпитване.

Клиничните изпитвания генерират данни за дозировката, безопасността и ефикасността. Те се провеждат само след като са получили одобрение от здравния орган/етичната комисия в страната, където се търси одобрение на терапията. Тези органи са отговорни за проверка на съотношението риск/полза от изпитването – тяхното одобрение не означава, че терапията е „безопасна“ или ефективна, а само че изпитването може да бъде проведено.

Има 3 основни фази на клиничните изпитвания – фази 1 до 3

Фаза 1 включва най-ранните фазови изпитвания, а фаза 3 – тези от по-късен етап. Някои проучвания имат още по-ранен етап, наречен фаза 0 и има някои изпитвания от фаза 4, извършени след лицензиране на лекарството.

Фаза 1 гарантира, че лечението е безопасно при хората и помага да се определи как и къде се разпределя в тялото. Това тестване обикновено се провежда с малка група здрави доброволци. Спонсорът на изпитването следи за потенциални „сериозни нежелани събития“ – тоест всеки токсичен или нежелан ефект, който причинява смърт или опасност за здравето, като увреждане или трайно увреждане, вроден дефект, сърдечен удар или друго сериозно медицинско състояние.

Фаза 2 определя правилната дозировка и ефективност при лечението на това конкретно заболяване или състояние. Това изследване обикновено се провежда с по-голям брой доброволци, които имат заболяването. Обикновено включва разпределяне на участниците в различни групи за лечение, където всяка група може да получи различни дози или прием на лечението. Обикновено има „контролна група“, която получава или текущия стандарт на грижи, ако друг вид лечение вече е наличен на пазара за това заболяване, или „плацебо“ лечение, като например захарно хапче или безвредна инжекция, която не съдържа лекарствения продукт.

Фаза 3 включва много по-голяма група доброволци и основно се фокусира върху определянето дали лечението би било безопасно и ефективно за голяма група от хора. И тук има контролна група, която получава или текущия стандартен режим на грижи, или плацебо лечение.

Фаза 1 гарантира, че лечението е безопасно при хората, фаза 2 определя правилната дозировка и ефективност, a фаза 3 включва много по-голяма група доброволци.

2. Кога жените отпадат от проучванията?

Втората световна война несъмнено белязва човешката история по много начини. Един от тях е установяването на сериозни правила и указания относно медицинските проучвания, с които да се защитят жертвите на проучвания без изричното им съгласие. Когато са установявали тези правила и указания, се е взело решение, че жените в детеродна възраст следва да бъдат изключени от клинични изпитания, за да бъдат предпазени от евентуални увреждания на плода. Сред научните среди е имало притеснения кой следва да поеме отговорност, ако нещо се случи с плода или с жената. Кой би бил отговорен?

Тестването върху мъже е далеч по-бързо и икономично.

Друг фактор, който служи за защита на това решение, е, че изследването и тестването върху мъже е далеч по-бързо и икономично. Мъжкото тяло е много по-хомогенно и постоянно от женското. При мъжете не се наблюдават постоянни промени в нивата на хормоните, с което проучващите трябва да се съобразяват. Дори и във фазите, в които се проучва върху животни, те са само мъжки поради същите съображения. Колкото изненадващо това да звучи днес, по онова време е имало схващането, че мъжкият и женският организъм не са се различавали особено освен по половите и репродуктивните органи. От там и терминът ”бикини медицина”, който обозначава разграничението на мъжа и жената само по онези части от тялото, които се покриват от бикини (гениталии и гърди). Днес, макар вече да знаем, че ние се различаваме фундаментално, все още имаме малко информация, свързана с това как лекарствата влияят на жените.

Проучването на университета Рокфелер в Ню Йорк за връзката между затлъстяването и рака на гърдата и матката не включва жени.

Пример за това е проучване в университета Рокфелер в Ню Йорк за връзката между затлъстяването и рака на гърдата и матката. Въпросното проучване относно женското здраве не включва жени. Леон Брадлоу, учен, работил по проекта от 1986 г., разказва на репортери, че мъжете са по-евтини за изучаване, тъй като техните хормонални системи са по-прости.

Въпреки че става все по-ясно, че тестването на лекарства само върху мъже може да доведе до сериозни последствия, през 1977 г. FDA (Food and Drug Administration) горещо препоръчва жените да не се въвличат в изследвания от Фаза 1 и Фаза 2. В препоръката се упоменава изключването дори и на жени на контрацептиви или чиито мъже са се подложили на вазектомия. Причина за това ограничение са опасностите, проличали чрез няколко инцидента. Един от тях е трагедия с лекарството Thalidomide, което е произведено през 1957 г. в Германия и не е тествано дори на бременни животни, преди да започне да се предписва на жени (включително бременни) като сънотворно. Това е довело до раждането на десетки хиляди деца със сериозни увреждания, някои от които не са оцелели през първите години на живота си.

3. Кога включват жените в изследвания

В международен план въпросът за включването на жени в клинични изпитвания на лекарства е разгледан в различни насоки, дадени от Международната конференция по хармонизация на техническите изисквания при регистриране на лекарствени продукти за хуманна употреба (ICH), която насърчава регулаторните стандарти за клинични изпитвания.

Големите регулаторни агенции в САЩ, Европа и Канада, чиито одобрения често оказват влияние върху другите държави, са направили някои положителни, но фрагментирани усилия за включването на различните полове и социо-полове в разпоредбите свързани с фармацевтичните продукти. Нарастват доказателствата за разликата в безопасността и ефикасността на лекарствените продукти в зависимост от пола и социо-пола. Нови политики в САЩ и Канада установяват необходимостта от включването на мъжки и женски клетки, тъкани и животни в разработката на лекарства, както и различни групи жени (в различен етап от живота им). В новите предпазарни етапи за одобрение на лекарствени продукти, институции като FDA, EMA и HC изрично са упоменали необходимостта от включване на жени в изследванията.

През 80-те години на миналия век се надига силно застъпничество в Съединените щати и други държави за борба с пристрастията към мъжете в здравните изследвания. Това довежда до т.нар. Закон за съживяване (Revitalization Act) на Американския национален институт за здраве (NIH) през 1993 г. Благодарение на него е променен моделът: от изключване на жени вече се е препоръчва включването им във фаза 3 на клинични изпитвания. Но това е само за проучвания, в които участва и държавата.

FDA, EMA и HC изрично са упоменали необходимостта от включване на жени в изследванията.

През 2005 г. Европейската агенция по лекарствата (EMA) публикува документ, в който обобщава различните насоки, отнасящи се до жените. В документа на EMA се посочва, че макар жените да участват във всички фази на развитие на проучването, участието им е значително по-ниско в ранните проучвания на фаза 1 и 2. Въпреки това, именно при тези фази се определят безопасността на лекарствения продукт, диапазона на дозиране и възможните страничните ефекти. В своя документ от 2005 г. EMA заключава, „че няма нужда от отделна насока за жените като специална популация в клиничните изпитвания”.

4. Къде са основните пропуски и какви са последиците?

Макар че темата е вече силно коментирана в света на медицината и клиничните проучвания, напредъкът е минимален. ICH все още не са признали необходимостта от специфични, самостоятелни насоки за включване на жените, като продължават да се отнасят към жените като към специална подгрупа, която трябва да се разглежда, когато е уместно. Да, половината население, обитаващо Земята, се категоризира като специална подгрупа.

NIH може и да са спечелили битката с американското законодателство и да са превърнали в закон тяхната препоръка за включване на повече жени във Фаза 1 и Фаза 2 клинични изпитания, но безкомпромисно са се провалили в изискването си за анализ на резултатите според половите различия от тези проучвания. Това означава, че дори и в дадено проучване да са включени жени, каква е разликата между тях и мъжете няма да бъде отразено, а ще се комбинират в един общ анализ и ще бъдат осреднени. Това е дори още по-зле, тъй като тези данни не могат да обслужат адекватно нито мъжете, нито жените.

Да, половината население, обитаващо Земята, се категоризира като специална подгрупа.

Последиците от това са, че препоръките за дозиране, които са описани на повечето лекарства, не са безопасни. Включително и за състояния, които са по-разпространени при жени. Например, различни клетъчни пътища се активират по време на хронична болка при мъжки и женски мишки и констатациите при използване на мъжки мишки не се обобщават за женски мишки. Лекарство за болка би имало различен ефект при мъже и жени.

Всички тези пропуски имат сериозни последици.

Препоръките за дозиране, които са описани на повечето лекарства, не са безопасни.

Проблемите, които следват от липсата на разбиране за това как функционира женското тяло, са няколко. Един от тях е неправилната и ненавременна диагноза. Жените страдат по-рядко от сърдечно съдови заболявания, но при тях по-често те водят към фатален край. Клиничните доказателства от години показват, че симптомите на сърдечен удар при жените могат да се различават напълно от тези при мъжете.

Често при жените липсва тази характерна (или поне ние си мислим, че е характерна) болка в гърдите. Вместо това те често чувстват гадене, болка в стомаха и болка в челюстта. И все пак рядко ще срещнем подобни симптоми описани като следствие на инфаркт. Това води до неправилна диагноза от страна на лекари и до смразяващата статистика на сп. European Heart Journal: Остри сърдечно-съдови грижи през 2016 г., което установява, че жените са изложени на по-голям риск от смърт след сърдечен удар, отколкото мъжете, защото състоянието им се диагностицира погрешно.

Симптомите на сърдечен удар при жените могат да се различават напълно от тези при мъжете.

Какво знаем със сигурност за начина, по който женският организъм преработва лекарствата?

• Телесна мазнина – Жените обичайно имат повече телесна мазнина от мъжете, което означава, че лекарства на маслена основа могат да се задържат по-дълго време в организма
• Черен дроб – Хормоните при жените афектират как черният дроб ще преработи едно лекарство
• Сърце – Ритмите на женското сърце са една идея по-различни от тези на мъжкото, което може да има отношение към това какви резултати и рискове крие дадено лекарство
• Тегло – Жените са тенденциозно по-малки от мъжете, затова еднаквата доза лекарства може да породи по-силен ефект при тях

Изводи

Изключването на жени от здравни изследвания не само вреди на тях, но и възпрепятства напредъка на науката като цяло. Когато ограничим изследването от участници само до определена част от населението, пропускаме ценни данни.

Включването на жени в клиничните проучвания и най-вече анализиране на тези проучвания според половите различия не е бърз процес. Той е скъп и много бавен, свързан с много промени в политиката и може да отнеме години. Но участието на жени в клинични изследвания не е от полза само за жените, то подобрява разбирането за болестта по начин, който може да помогне на всички членове на обществото. За щастие този процес вече е стартирал и има все по-голям обществен натиск и все повече представители на жените в света на науката. Все повече ще се изясняват здравословните особености при жените, като ние искрено се вълнуваме от този факт и обещаваме да ви държим в течение.

Източници:

brightfocus.org
cancerresearchuk.org
orwh.od.nih.gov
coe.int/bg/web/compass/gender
eurohealth.ie/policy-brief-sex-and-gender-in-medicines-regulation-2017
bmj.com/gender
rdcu.be/cGvgd
doi.org/10.1177/2048872616661693
globalnews.ca/news/3029934/drugs-arent-tested-on-women-like-they-are-on-men-and-it-could-have-deadly-consequences
BMJ 2020;371:m3808 | doi: 10.1136/bmj.m3808
Nightmareland: Travels at the Borders of Sleep, Dreams, and Wakefulness by Lex Lonehood Nover